申請書一覧
※在職者 → 会社の健保事務担当者に提出してください。
※任意継続被保険者 → 直接健保組合へ提出してください。
適用：本人・家族に関する書式
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※適用関係の届出書類と添付書類はこちらで確認してください
「適用関係の届出書類・添付書類確認表」
| 書式（記入例含む） | 用途 | |
|---|---|---|
| 1-1 | 「委任状」 | 被保険者の資格を取得したとき |
| 1-2 | 「被扶養者異動届」 | 扶養の申請または削除をするとき
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| 1-3 | 「被扶養者認定確認書」 | 扶養の申請をするとき 被扶養者異動届に添付（出生の場合を除く） |
| 1-4 | 「被扶養者同居・別居申告書」 |
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| 1-5 | 「被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届」 | 氏名が変わったとき |
| 1-6 | 「被保険者・被扶養者生年月日訂正届」 | 生年月日を訂正するとき |
| 1-7 | 「被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証滅失・き損届及び再交付申請書」 | 保険証・高齢受給者証又は限度額適用認定証を失くした（又は毀損）とき、及びこれに伴い再交付を申請するとき |
| 1-8 | 「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」 |
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| 1-9 | 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 | 産前産後休業終了後、引き続き育児休業を取得せず復職し、報酬が下がったとき |
| 1-10 | 「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」 |
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| 1-11 | 「育児休業等終了時報酬月額変更届」 | 育児休業を終了した被保険者の職場復帰後の報酬が、勤務時間の短縮等により休業前と比べ低下し、標準報酬月額が変動するとき |
| 1-12 | 「限度額適用認定申請書」 | 高額な医療費について、医療機関への支払いを自己負担限度額までにしたいとき 「医療費助成制度該当（ 新規・変更 ）・不該当報告書」および「第三者の行為による傷病届」は、 こちらをご覧ください |
| 1-13 | 「介護保険（特定）被保険者海外出向／国内帰任届」 | 国外に居住または国外から帰国したとき |
給付：本人・家族に関する書式
| 書式（記入例含む） | 用途 | |
|---|---|---|
| 2-1 | 「療養費支給申請書」 |
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| 2-2 | 「出産育児一時金請求書」 | 被保険者または被扶養者が出産したとき |
| 2-3 | 「出産手当金請求書」 | 被保険者が出産のため仕事を休んで給与の支給がないとき |
| 2-4 | 「傷病手当金請求書」 | 被保険者が傷病の療養のため3日以上続いて休業し、そのために事業所から給与の支給がない状態が、その後4日目以降も続いているとき |
| 2-5 | 「①第三者の行為による傷病届」 「②自損（単独）事故による傷病届」 |
交通事故または交通事故以外の第三者の行為が原因のけがなどの治療を行ったとき
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| 2-6 | 「埋葬料（費）請求書」 | 死亡したとき |
| 2-7 | 「出産育児一時金（差額分）支給申請書」 | 直接支払制度を利用し、医療機関等での出産費用が50万円（産科医療補償制度に未加入の医療機関において出産した場合は488,000円）に満たなかった場合、その差額を申請するとき 出産育児一時金等の直接支払制度の流れ |
| 2-8 | 「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 | 出産一時金の受取代理人を出産予定の医療機関として申請するとき |
| 2-9 | 「医療費助成制度該当（新規・変更）・不該当報告書」 | 国や市区町村からの公費による医療費助成制度に該当した（または該当しなくなった）とき
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| 2-10 |
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特定健診：特定健康診査に関する書式
| 書式（記入例含む） | 用途 | |
|---|---|---|
| 3-1 | 「特定健診受診券再発行申請書」 | 受診券を紛失・毀損した時、新規に加入した時、記号・番号が変わった時 |
| 3-2 | 「特定健診質問票」 | ※健診結果表と一緒に必ずご提出ください （受診券を利用した場合は、提出不要です） |
| 3-3 | 「特定健康診査の健診項目」 | 参考 |
任意継続被保険者：任意継続被保険者に関する書式
| 書式（記入例含む） | 用途 | |
|---|---|---|
| 4-1 | 詳細はこちらをご覧ください⇒【退職した後は】
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| 4-2 | 「任意継続被保険者資格喪失申出書」 |
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| 4-3 |
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【2024年度 ”人間ドック・配偶者検診”補助のご案内】
「特定健康診査受診券」を使用して受診した場合は、申請不要です。 |
| 4-4 | 【2024年度 インフルエンザ予防接種補助のご案内】 |
事業主：事業主に関する書式
| 書式（記入例含む） | 用途 | |
|---|---|---|
| 5-1 | 「被保険者 資格取得届」 | 従業員を採用した時 |
| 5-2 | 「被保険者 資格喪失届」 | 従業員が退職、死亡した時 |
| 5-3 | 「被保険者 報酬月額 算定基礎届」 | 定時決定のため、4月～6月の報酬月額の届出を行う時 |
| 5-4 | 「被保険者 報酬月額 変更届」 | 随時改定に該当するとき （昇給などにより報酬の額に大幅な変動があったとき） |
| 5-5 | 「被保険者 賞与支払届」 | 賞与支給日から5日以内にお届けください |
| 5-6 | 「被保険者 賞与不支給報告書」 | 賞与不支給または賞与支払予定月に変更があったとき |
| 5-7 | 「被保険者 資格証明書」 ※事業所交付用（事業所印の無いものは無効です） |
被保険者証の手続き中、不携帯、紛失時等 注） ①有効期間は、5日程度としてください。 ②新規の被扶養者（認定前）の方に交付される時は、事前に健保へご連絡ください （ ※健保承認後、交付） |
| 5-8 | 「被保険者証回収不能届」 | 被保険者証が回収できないとき |
| 5-9 | 「特定健診結果内訳表送付書」 | 健康診断の結果を提出する時（ドック受診者・受診券利用者は除く） |
| 5-10 | 「疾病予防費補助金交付申請書・実施報告書（人間ドック・配偶者検診用）」 ※特定健診該当者（40～74歳）質問票 |
人間ドック・配偶者検診補助 【2024年度 ”人間ドック・配偶者検診”補助のご案内】 |
| 5-11 | 「疾病予防費補助金交付申請書・実施報告書（インフルエンザ予防接種補助用）」 | インフルエンザ予防接種補助 【2024年度 インフルエンザ予防接種補助のご案内】 |
| 5-12 | 「委任受領者（ 選任 ・ 変更 ）届出書」 ※変更事項のみご記入ください |
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| 5-13 | 「給付金送金額の事前通知申請書」 |
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| 5-14 | 「けんぽニュース発送依頼報告書」 | 配布月の前月25日（3/25、7/25）までに、 配布時点の見込み必要部数を報告してください |
※事業主の変更や事業所等に関する事項に変更（訂正）があったとき
⇒下記の日本年金機能HP掲載の申請書類を参考にしてください。